sábado, 25 de febrero de 2012

Alan Schore, el Psicoanálisis y la Neurobiología.

El psicoanálisis constituye una orientación clínica que incluye unos cuantos elementos comunes y muchas formas mas o menos distintas de explicar la clínica. Mitchell opina que muchas de las formas teóricas podrían explicarse como versiones personales de diferentes autores sobre hechos clínicos parecidos, pero que algunas versiones son lo suficientemente distintas entre si como para resultar teóricamente  incompatibles entre si (el modelo “pulsional” y el modelo “relacional”). La visión de Mitchell refleja a mi juicio el deseo de encontrar un marco de integración teórica que ponga fin a décadas de controversia teórica entre escuelas.
En este estado de cosas, un grupo de psicoanalistas proponen en los últimos años una nueva iniciativa de integración que sugiere, nada menos, poner fin a la vieja oposición entre los psicoanalistas y los neurocientíficos. Uno de ellos es Alan N. Schore.
Alan Schore es profesor en el departamento de Psiquíatra y Ciencias de la Conducta de la Universidad de California, Los Ángeles, USA. Resumiremos su perspectiva tal y como aparece en su extenso comentario al libro de Phil Bromberg “Despertando al soñador: recorridos clínicos”.
Schore trata de conciliar su adscripción a la tradición clínica psicoanalítica con el acervo nuevos de datos sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Desde su forma de concebir el progreso del saber, le parece innecesaria la manera en que ambas disciplinas se siguen ignorando, y trata de establecer puentes entre ambos campos.
Como todos los teóricos que optan por ese camino, tiene que comenzar por ocuparse del tema de por qué Freud, como creador del psicoanálisis, precisamente abandonó ese camino iniciado en su “Proyecto de una psicología para neurólogos”.
Sin ignorar el hecho conocido de que Freud no llego a publicar este trabajo, Schore subraya el interés que su elaboración supuso para Freud, y el hecho de que algunos de sus conceptos mayores están ya claramente esbozados en él: el concepto de procesos primario y secundario, el principio del placer, las nociones de catéxis e identificación, de regresión y alucinación, sus conceptos de memoria, actividad psíquica inconsciente y preconsciente, nociones de excitación que necesita ser derivada y de afecto, cómo el modelo deberá regular las excitaciones procedentes del exterior y del interior, etc. Schore no se olvida de destacar paladinamente  la perspicacia de Freud como neurólogo que era: pondera que antes del descubrimiento de la neurona, Freud intuyó el papel de ciertas barreras de contacto – ¿las sinapsis?- y de ciertas “neuronas secretoras”, cuyo papel ha sido descrito y destacado en el siglo XX.

Pero entonces,  ¿por que abandonó Freud el punto de vista neurológico?  Schore señala que en la Interpretación de los sueños, Freud escribe:
“Me desentiendo completamente del hecho de que el aparato mental que nos interesa también se puede presenta ante nosotros como una estructura anatómica, y evitare cuidadosamente la tentación de determinar localizaciones anatómicas de ningún tipo. Permaneceré en el terreno psicológico…

Y en “Múltiple interés del Psicoanálisis”, Freud (1913) escribe:
"Hemos encontrado que es necesario mantener nuestro trabajo psicoanalítico  al margen de consideraciones biológicas, y abstenernos de servirnos de ellas con fines heurísticos, de modo que no afecten a nuestro juicio imparcial de los hechos psicoanalíticos que tenemos ante nosotros. Pero después de haber completado nuestro trabajo psicoanalítico, tendremos que encontrar un punto de contacto con la biología, y tendremos razones para alegrarnos si esos puntos de contacto puedan encontrarse ya en un lugar o en otro”.

E. Jones, biógrafo de Freud, señala (nos recuerda Schore) que la “Interpretación de los Sueños”, aunque publicada en 1900, estaba prácticamente terminada en su concepción en 1896, y que en ella usó puntos de vista esencialmente idénticos a los desarrollados en el “Proyecto” aunque despojándolos de toda referencia anatómica. Añade la conjetura de que la ambivalencia de Freud hacia su pasado como neurólogo devenía de que, tras la publicación de su “Estudio sobre la Afasia”, Freud discrepaba con la orientación dominante en la neurología de entonces: el localizacionismo. Y que la fría recepción del mundo científico de su tiempo a sus primeras propuestas sobre la etiología sexual de la histeria pudo hacer el resto (ver “Mútiple interés del Psicoanálisis”).

Sin embargo han sido muchos los autores posteriores que han valorado la importancia del “Proyecto”; Merton Hill señala que hipótesis parecidas a las suyas, inverificables entonces por carecer de la metodología y la tecnología adecuadas, constituyen hoy tema de investigación y parte del trabajo de los “neuropsicoanalistas” actuales.

Tras esta explicación, que Schore adelanta tal vez para explicar que un psicoanalista pueda estar interesado en el funcionamiento del cerebro, ¿como contempla hoy la relación “mente-cuerpo”?

Schore opina que el desarrollo de la visión clínica psicoanalítica, cuyo interés e importancia no puede ser discutida, esta experimentando una reconceptualización (que denomina como “cambio de paradigma”). En su opinión, la visión dualista clásica, con una neta separación mente-cuerpo puede ser ahora superada a la luz de los nuevos datos de la investigación neurobiológica. Para Schore, es posible hacer descripciones de la funcionalidad psíquica tal y como aparece en su clínica psicoanalítica, que resultan coherentes con la interpretación de los nuevos datos de la investigación con neuroimagen funcional. La ventaja de esta revisión seria hacer de la clínica psicoanalítica una disciplina menos especulativa, mejor fundada, y con mayor grado de coherencia respecto de los distintos aspectos del saber disponible hoy día.

Para Schore, el punto central del “modelo de mente” del psicoanálisis, casi inalterado durante cien años, esta reformulándose. Tras la “década del cerebro” (y diez años mas tarde), Schore argumenta que hay datos que apuntan a que el punto de contacto entre le psicoanálisis y la biología que Freud anticipaba se encuentra –expresado esquemáticamente-  en “el papel central de ciertas estructuras del cerebro derecho (la zona cortico-suborbitaria en conexión con el sistema límbico derecho), por su papel organizador y regulador del afecto, la motivación y la cognición inconscientes y su relación con el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal”.

Schore y otros “neuropsicoanalistas” han desarrollado este punto de vista durante los últimos diez años, y su explicación detallada se resiste a los límites de una breve exposición. Pero podemos mencionar algunos aspectos.

Es importante darse cuenta que el recorrido de Schore parece concentrarse en aspectos de su investigación de casos donde se dan situaciones de trauma temprano en relación con situaciones clínicas de trastorno de personalidad -donde la conexión con el concepto de apego es bastante claro. El trabajo de Schore que comentamos aquí no se ocupa de las sutilezas de tal o cual constelación simbólica. Como Phil Bromberg, está interesado por el papel del mecanismo de disociación y de su importancia en la clínica. Schore comenta aquí un libro de Bromberg (otro “neuropsicoanalista”) y luego expone algunas de sus conclusiones personales.

Bromberg, en su libro “Despertando al soñador: Recorridos Clínicos” –y siempre en la lectura de Schore- introduce una gran cantidad de información interdisciplinar sobre como una situación de “trauma” durante el proceso de constitución de la relación de apego, tiene efectos negativos en el neuro-desarrollo. Relacionando hipótesis psicodinámicas con hallazgos neurobiológicos, propone que:

(Lo reflejado en cursiva aquí y en adelante es una resumen del texto de Score sobre Bromberg y no una cita; recomendamos a los interesados acudir al original)

“La psicopatología del adulto es el resultado final de los prolongados esfuerzos del infante para controlar los estados fisiológicos y afectivos mientras carece de experiencia en la relación humana y confianza en la posibilidad de reparación”.

“El exitoso desarrollo de una sensación de “self” (¿…identidad?) simultáneamente robusta y fluida depende de cómo se logra la capacidad de regulación y competencia afectiva. Cuando los patrones tempranos de relación interpersonal son relativamente exitosos, crean un fundamento estable para la regulación de los afectos relacionales que es internalizado como no verbal e inconsciente”.

“La razón por la que el es tan importante el trauma en el desarrollo (también llamado el trauma relacional) es porque da forma a los patrones de apego que establecen qué va a formar parte de un núcleo del “self” estable o inestable”.

De acuerdo con hallazgos de investigación neurológica, Bromberg relaciona el trauma (en cualquier momento de la vida) con respuestas de hiperexcitación del Sistema Nervioso Autónomo, percibida (en el “trauma”) como “un flujo caótico y terrorífico de afecto que amenaza con anonadar la cordura e impedir la supervivencia psíquica”. Y a continuación propone como la disociación es un “mecanismo de disparo automático” como defensa fundamental a la desregulación de la excitación y a los estados afectivos anonadantes.

Veamos un resumen de como Schore comenta el concepto de disociación:

Disociación es un concepto de Janet, definido como “fobia a los recuerdos”, que se describe como “excesiva o inapropiada respuesta física al pensamiento o memoria de viejos traumas”. Esa disociación de procesos cognitivos, sensitivos y motores, “resultaría adaptativa (útil) en un contexto de experiencia traumática abrumadora, y aun más, tal reacción emocional insoportable explicaría las alteraciones en la conciencia”. Janet especulaba con que el trauma temprano reduciría la energía disponible para mantener las funciones de síntesis bajo el control del “self” (…del yo?) Schore recuerda que también Freud especuló con la teoría del trauma en la etiología de la neurosis en relación con procesos disociativos, pero que luego abandonó esta visión a favor su teoría basada en la represión.

Schore aquí opina que hay trabajos que apoyan la teoría de Janet de la disociación (en detrimento de la freudiana), y expone una interesante teoría del “trauma relacional”.

En la teoría moderna del apego, un acontecimiento esencial en el primer año de vida humana es que el cuidador (la madre) sea capaz de reaccionar de manera sintonizada con los crescendos y reducciones de los niveles de excitación del infans, y pueda actual modulándolos de manera competente para evitar sobreexcitaciones o déficit de estimulación. En contraste con un manejo óptimo de este escenario, un cuidador inaccesible, que no es capaz de reaccionar en el sentido de modular la reactividad del infans, que es impredecible, no solo no contribuye a la modulación de la excitación, sino que además hace que ésta precise otro mecanismos de regulación que le protejan de estados intensamente afectivos prolongados.

Aquí Schore indica que la investigación describe dos tipos de respuesta del infans: la hiperexcitación y la disociación.

En la situación de hiperexcitación prolongada relacionada con el fracaso de la regulación maternal, la presencia maternal operaría como una fuente adicional de excitación incontrolable, que se puede observar y describir en términos neurobiológicos, como un disparo de señales de alarma detectables en el cerebro derecho del infans con activación del eje hipotalámico-adrenal (el mismo responsable del stress), y resultante activación sostenida del sistema nervioso autómomo del bebe, con taquicardia, hipertensión, hiperventilación.

Pero en segundo término aparece una nueva estrategia de autoprotección -(la disociativa)-, mediante una retirada de interés de los estímulos del mundo exterior (en una situación de sobreactivación del sistema parasimpático que se interpreta como compensatoria del agotamiento de la situación previa hiperactiva hipermetabólica; activación del sistema endorfínico que compensa la penosa situación previa).

Esta situación biológica se expresaría observacionalmente como situación de desapego e indiferencia a los estímulos maternos, situación que en términos psicodinámicos se expresaría como mecanismo de disociación.

Desarrollando este punto, Schore menciona datos o hipótesis de investigación investigaciones sobre dos tipos diferenciables de activación parasimpática:

…una de los cuales (el dorso-vagal) encaja con la observación: ante el fracaso de las angustiosas tentativas de corregir la hiperexcitación mediante acciones adaptativas (activación simpática) sigue una situación de inmovilidad característica, (activación parasimpática) que se parecería a la observación etológica de parálisis o “hacerse el muerto” del animal que ya no puede huir del depredador.

En esta situación, aparecerían los fenómenos subjetivos característicos de la disociación de “vacío”, de discontinuidad del “self” en la continuidad de la realidad subjetiva, que Bromberg denomina “gaps” (“brechas”), y otros autores describen de diferentes maneras en varios contextos clínicos: (“…emergentes de lo real”?).

Score indica que este tipo de posibilidad de funcionamiento conductual “automático” –¿inconsciente?- ha sido descrito asociado al estudio funcional de otras estructuras conexas y por otros investigadores, como Paradise et al (1999).

“Lo que sí parece estar bastante claro es que la amígdala es necesaria para responder de un modo estereotipado y universal a los estímulos que engendran o señalan peligro, siendo su finalidad la de preparar al organismo de forma rápida para entrar en acción, sin necesidad de que éste deba realizar un procesamiento cognitivo complejo (Paradiso et al., 1999).

Schore también recoge abundante información y apunta interesantes ideas e hipótesis sobre aspectos como le empatía y el procesamiento inconsciente de información relacionadas con la zona orbitofrontal y el hemisferio derecho.

“La corteza orbitofrontal … es responsable del proceso de acontecimientos externos, especialmente de eventos sociales. Los estudios han demostrado que las neuronas orbitofrontales se excitan en respuesta a expresiones emocionales del rostro humano. (Thorpe, Rolls, and Maddison 1983) …y que esa estructura se encuentra funcionalmente relacionada en los procesos de apego y en los aspectos placenteros de las interacción social (Steklis and Kling 1985), esta relacionada de manera especial con la coducta social y la regulación homeostática de estados corporales y motivacionales (Schore 1994, 1996).

La región prefrontal actúa como responsable del control ejecutivo de toda la corteza derecha, el hemisferio que regula el afecto, la comunicación no verbal y los procesos inconscientes. De la manera mas curiosa, es la actividad de este hemisferio no dominante (y no la del izquierdo, dominante y responsable de la actividad verbal-lingüística) la responsable de la capacidad de cognición empática y de la percepción de los estados emocionales del de otros seres humanos (Voeller 1986). El hemisferio derecho contiene el sistema de representación de la configuración  afectiva, que codifica las imágenes del self y del objeto de una manera completamente distinta que el cerebro izquierdo (Watt 1990). De acuerdo con Hofer (1984), las representaciones internas de las relaciones interpersonales externas tienen un importante rol como “reguladores biológicos” que controlas los procesos psíquicos. El sistema orbitofrontal, “la parte pensante del cerebro emocional”, (Goleman 1995, p. 313), “es un componente esencial de lo que Lang (1996) llama “la mente procesadora de emociones…, el módulo cognitivo responsable… de la adaptación humana a los contextos emocionales”.

La función orbitofrontal media la “capacidad de modificar la conducta en respuesta a fluctuaciones del significado emocional de los estímulos (Dias, Robbins, and Roberts 1996, p. 69).

En su posición singular en la convergencia de los sistemas corticales y subcorticales derechos, tiene una influencia decisiva en el rol superior que tiene el cerebro derecho (no verbal) en el control de funciones vitales de soporte y capacitación del organismo para afrontar activa y pasivamente el estrés y los desafíos exteriores (Recordemos que el modelo estructural de Freud de 1923 teoriza un sistema que regula la adaptación individual al entorno).

Schore opina que los nuevos hallazgos e hipótesis arrojan una nueva luz sobre algunos conceptos psicoanalíticos clásicos, como Pulsión (en su versión anglosajona como drive), las representaciones psíquicas, y aspectos de la conciencia, conciencia emocional y sueños.

Sobre la Pulsión (drive), Schore opina que los hallazgos sobre el papel de la corteza orbitofrontal y sus conexiones en la regulación de la excitación procedente de fuentes externas como externas hubieran podido hacer pensar a Freud que empezaba a cumplirse su expectativa de encontrar soporte experimental a las aspiraciones del Proyecto de encontrar una respuesta a como el aparato podría balancear las excitaciones procedentes del interior y del exterior. Damasio (1994) considera un error la separación clásica entre la descripción de las funciones psicológicas y la de las estructuras y funciones neuropsicológicas; opina que las emociones son una poderosa manifestación de la pulsión y del instinto; opina que éstos parecen funcionar o bien generando una conducta directamente o bien induciendo un estado emocional que levan a conducirse de una manera determinada.

Sobre el concepto de representación psíquica, Schore opina que las investigación multidisciplinar arroja luz sobre ese concepto central de la teoría. Freud propuso el concepto por vez primera en su tratado sobre la Afasia, especulando que la representación debía contener algún tipo de soporte material. Freud deduce agudamente que ni la representación psicológica ni su hipotético correlato fisiológico material puedan realmente localizarse en algún punto concreto de la estructura biológica (de lo que algunos han creído poder deducir, según Schore, que son ellas mismas estructuras). Sin embargo, los datos actuales sugieren mas bien que una representación no parece una estructura inmutable sino que mas bien parece  un proceso. Schore cita a Loewald, Kernberg, etc. que han subrayado que cuando se habla de “objetos internalizados”, lo que en realidad se internaliza son relaciones entre una imagen de “self” y de los objetos. La investigación interdisciplinar apunta a que hay datos que apoyan el hecho de que la internalización es fundamentalmente la transformación de reguladores externos en internos. Y precisamente la descripción de la función del cortex orbitofrontal parece describir coherentemente como esta regulación tiene lugar.

Sin entrar en muchos detalles, Schore opina que los nuevos datos también arrojan luz sobre aspectos como la conciencia, la conciencia emocional, los sueños, la asignación de la atención o la posibilidad de fantasear, donde de nuevo el papel de la corteza orbito-frontal parece significativo. En otro lugar, Schore explica que la investigación muestra como circula y se distribuye la señal por el cerebro: primero sería procesada por el hemisferio derecho (no dominante, no verbal y responsable de la activación y percepción emocional) y en segundo término se activaría el hemisferio izquierdo (que organiza la información de manera semántica, es decir verbal). Ello sugiere para Schore la posibilidad de generar hipótesis sobre activación de conductas  sin suficiente regulación del procesamiento izquierdo (verbal,  racional, de activación mas lenta).

Es interesante para Schore también que la investigación muestre diferencias significativas en el procesamiento emocional y habilidad empática que tienen que ver tanto con diferencias de patrones de conexión asociadas al género (mas extensas y bilaterales en las mujeres, predominantemente unilaterales en varones). La región corticofrontal se activa cuando se pide a la persona que relate un recuerdo personal, y curiosamente también cuando se pide “que no se piense en nada”. Piensa que el sistema tiene un papel en el proceso de información simbólica (no semántica) del sueño.

Schore termina tratando de apuntar algunas implicaciones clínicas de estas ideas. Investigaciones conducidas por el propio Schore, le permiten sostener que patrones graves de alteración relacional en los dos primeros años de vida con el cuidador principal producen alteraciones estables en la configuración de la concesión del sistema orbitofrontal con el sistema límbico, que se traducen en dificultades de regulación emocional con expresión clínica.

La siguiente pregunta sería, ¿puede el tratamiento psicoanalítico alterar estos déficits biológicos? La respuesta que procede de nuevo de la investigación, es que en virtud de la plasticidad neuronal, existe durante toda la vida la posibilidad de que el sistema nervioso experimente cambios dependientes de la experiencia. De hecho, existen pruebas de modificaciones de la neuroimagen tras tratamientos psicoanalíticos exitosos. Schore propone que el tratamiento psicoanalítico produce cambios en los mecanismos de regulación afectiva inconsciente que pueden compensar los problemas funcionales descritos. Propone que la elaboración psicoanalítica reorganiza aspectos importantes del funcionamiento cerebral, de manera que al paciente que antes era incapaz de leer sus señales afectivas somáticas, se vuelve capaz de interpretarlas como experiencias personales explicitas y conscientes, así susceptibles de control voluntario.