lunes, 18 de abril de 2011

Carl Rogers y la Psicoterapia Centrada en el Cliente.




Carl Rogers desarrolló un enfoque de la psicoterapia que denominó “psicoterapia centrada en el cliente”. También lo denominó "Psicoterapia no directiva". Los nombres que elige para su estilo de práctica dan una idea de la perspectiva que quiere adoptar.

En su libro “El proceso de convertirse en persona”, Rogers relata como llegó a interesarse por la psicología y la psicoterapia. En su formación universitaria, inicialmente orientada hacia el mundo de la educación, tras algunos titubeos se interesó por el trabajo con niños "desvalidos y delincuentes" que le enviaban "los tribunales y otras instituciones". Conoció el Psicoanálisis, pero pronto se dio cuenta de que estaba comenzando a desarrollar una línea de trabajo original, que no interesaba mucho a los psicólogos de su época, pero si a los asistentes sociales psiquiátricos.

En una pequeña nota autobiográfica, cuenta como su interés por la investigación empírica le hizo desconfiar de las afirmaciones no acompañadas de pruebas, lo que contribuyó a alejarlo del Psicoanálisis norteamericano de su tiempo. Su área de trabajo universitario se movió entre la Sociología, la Psicología y la Educación. A lo largo de su vida, trabajo como profesor en las Universidades de Rochester, Ohio, Chicago y Wisconsin.

Lo que me interesa de Rogers es como como su viaje intelectual, que sin duda desarrolla algunos de los puntos de vista abiertos por Freud, parece conducirle en algunos aspectos a posiciones bastante diferentes. He revisado sus ideas consultando las obras “El proceso de convertirse en persona” y “Psicoterapia centrada en el cliente”.  No es posible aquí - esto es solo un blog- hacer un desarrollo exhaustivo de sus planteamientos,  pero creo que si se puede dar una idea de su pensamiento. Me detendré luego en algunos puntos que me ha llamado más la atención.

Un resumen accesible de sus puntos de vista podemos encontrarlo de sus propios labios en el video de Youtube de su entrevista con Gloria. Rogers explica que en su opinión “si logra crear el clima propicio, la relación adecuada, las condiciones adecuadas, el proceso de terapia se desarrollará casi inevitablemente”. En este aspecto, creo que Rogers se sitúa con los que creen que el cambio terapéutico se producirá por la resolución de conflictos y contradicciones internos de la subjetividad del paciente.

¿Cuales son estas condiciones?

Primero, Rogers explica que intentará ser “real”, o “genuino” en la relación terapéutica. Explica que cree que su comunicación debe mostrar de manera verdadera lo que siente en su interior. Se refiere a ello también en términos de “transparencia”.

En segundo lugar, cree que el proceso será mas efectivo si puede “aceptar” claramente a su cliente “como una persona diferente” de él mismo. Rogers menciona de pasada que es posible que en el repertorio de sus sentimientos durante el proceso pueda "sentir que el cliente no le gusta" y admite que eso debería ser expresado, pero confía en que lo que sentirá será "aceptación" y un deseo de “cuidar” o de “amar" de manera "no posesiva".

Y en tercer lugar, intentará “comprender adecuadamente el mundo interno de la persona”, y “no solo en los aspectos mas superficiales, sino también en sus significados más profundos”. Ese es el material que devolverá al cliente en la comunicación durante la terapia.

Rogers opina que si puede colocarse de esta manera ante su cliente, su investigación y su experiencia clínica le indican que existe la probabilidad de que ocurran algunos cambios en su cliente.

Su cliente “podrá explorar mas profundamente sus actitudes y sentimientos”. “Se hará consciente de aspectos de si mismo de los que antes no era consciente”. Sintiéndose aceptado por el terapeuta, “mejorará la capacidad del cliente de aceptación de si mismo”. “Sintiendo que las nuevas significaciones que emergen son entendidas por el terapeuta, es mas probable que sean tomadas en cuenta por el cliente como formas de entender su propia experiencia”. Si el cliente percibe que es experimentado de manera auténtica por el terapeuta, “será mas probable que se experimente de manera auténtica a si mismo”.

Rogers cree que en ese tipo de relación que se crea en la sesión, cambiará la forma en que el cliente le habla y le percibe, y también como se percibirá a si mismo. El cliente cambiará la forma “alejada” de percibir algunos aspectos de si mismo, y pasará a percibirlas de manera mas “próxima” a si. Podrá “sentir mas libremente” y podrá “expresar más libremente lo que siente”.  Pasará de una actitud de “no aceptación de si mismo” a otra diferente en la que “mejorará su auto aceptación”. Pasará de un estado de “tener miedo a lo que expresa”, a otro en el que podrá “confiar y expresar abiertamente lo que experimenta”. Pasará de una visión “esquemática y rígida de lo que experimenta” a una percepción con “más matices y posibilidades de expresar lo que siente”. Pasará de una actitud en la que “temerá ser evaluado desde el exterior” a una actitud en la que “reconocerá una mayor capacidad de auto enjuiciamiento y de sacar conclusiones propias”.

No es posible aquí hacer un desarrollo que haga justicia al trabajo de Rogers, ni una crítica razonablemente documentada. Pero si puedo intentar justificar qué es lo que me interesó de su enfoque y qué es lo que me ha inspira dudas.

Me interesa su actitud hacia el paciente, que él prefiere denominar “cliente”. Me interesa que su enfoque no parece tratar de traer al cliente a al terreno del terapeuta-experto, sino que intenta trabajar en el terreno del "cliente" de manera, como él sugiere, "no directiva". Me gusta la manera en que evita imponer al cliente, en nombre del procedimiento, reglas artificiales en el encuadre. Me gusta el hecho de que parece no tener en la recámara una idea preconcebida de la clase de pensamientos "inconscientes" que el sujeto deba tener, o que él conozca por anticipado y deba revelar al "cliente".

Me interesa especialmente su audaz y drástica reinterpretación de la posición del terapeuta. El psicoanálisis clásico freudiano desarrolló una idea de la neutralidad analítica en la que la persona del analista desaparece tras una pantalla de neutralidad sobre la que el paciente puede proyectar sus fantasías transferenciales. De esa manera, por ejemplo, el analista evitaría contaminar el material aportado por el paciente con el material de su propio inconsciente, para asegurarse así de que sus interpretaciones analíticas no son meras proyecciones.

Rogers, sin embargo, explica en su exposición como ha aprendido a usar su persona para ponerla al servicio del cliente en ese tipo de comunicación especial que es precisamente en lo que consiste su visión de la relación terapéutica con el cliente. Rogers ha desarrollado una teoría positiva de las cualidades del terapeuta: autenticidad, aceptación, empatía. Me gusta su enfoque porque mi experiencia personal va en la misma dirección. Intuitivamente, estoy de acuerdo con Rogers en que la distancia, las actitudes impostadas, o la indiferencia son percibidas por el paciente y producen desmoralización, alejamiento de la tarea y falta de la confianza que se necesita para emprender cualquier proceso de cambio.

Por el lado de la crítica, tras leer sus propuestas teóricas, no comparto la idea general de que la posición teórica de Rogers está poco fundamentada. Rogers menciona numerosas referencias de investigación empírica propia y ajena que, en principio, me parecen referencias tanto o más mas sólidas que otras lineas argumentativas basadas en la exégesis exhaustiva de las enseñanzas de autores aceptados por sus seguidores prácticamente como indiscutibles. Sin embargo, sí me siento algo extrañado ante un estilo argumentativo tan basado en la propia introspección y el en uso de la primera persona.

En términos generales, la noción de aceptación del paciente me parece muy valiosa e interesante, pero me pregunto sobre su rango de aplicabilidad sobre determinados tipos de pacientes, como podría suceder en aquellos que tienden a desarrollar comportamientos manipuladores o antisociales. Me pregunto como funcionarían las potentes intuiciones clínicas que expone Freud en “Mas allá del principio del placer” - la "compulsión a la repetición" o "pulsión de muerte" – en el contexto de la visión optimista de Rogers sobre el sujeto humano. 

Confrontado con ese espejo óptimo que le permitirá la autoexploración y el autoconocimiento, ¿como tenderá un sujeto a resolver sus tensiones internas - culpa, agresividad, tendencias auto o heterodestructivas-? Lo hará regularmente de una manera que, digamos,  mejore su relación consigo mismo y con el entorno?

No lo sé. Tampoco creo que sea un problema específico de la perspectiva rogersiana. Quizás Rogers opinaría que este es uno de esos problemas abstractos que tanto nos gusta plantearnos a los que nos hemos formado en la tradición teórica "metafísica" europea, y se conformaría con recordarnos como su investigación de campo le ha mostrado que su perspectiva produce efectos terapéuticos sólidos en comparación con otras orientaciones.

Creo que es algo sobre lo que pensaré en el futuro próximo.



sábado, 9 de abril de 2011

Puntos de partida. Horacio Etchegoyen: transferencia y alianza terapéutica.



Dándole vueltas a tema de repensar (una vez mas) la posición del analista, tal y como aparece en nuestras conversaciones de este año, y desde la polifonía de voces teóricas que se pueden encontrar en cuanto se deja de ser "escolástico" y se vuelve uno un poco "integrador", ( ... y seguramente, también sin dejar se serlo), trato de encontrar una voz que pueda situar los principales problemas en un mapa.

Leo un poco cosas de personas que han sostenido exitosamente puntos de vista diversos, como Rogers (y su "Terapia centrada en el cliente"), o Bowlby (que propone nada menos reorganizar el esquema pulsional freudiano introduciendo su idea del "apego" como una de las tendencias humanas básicas). Y luego me acuerdo de Horacio Etchegoyen, presidente que fue de la IPA y autor del texto clásico "Los fundamentos de la técnica psicoanalitica", que reúne una combinación razonable de información, rigor, ortodoxia y cierta apertura de miras. Etchegoyen dedica varios capítulos de su tratado a cosas que se pueden leer como elaboraciones sobre la posición del analista, y su punto de partida es el siguiente.



  • Punto uno: La transferencia es "el factor mas importante de la terapia psicoanalítica."
  • Punto dos: "La transferencia solo puede entendérsela si se la compara con algo que no es la transferencia", y que llama "provisionalmente" la "alianza terapéutica".


Este punto de partida, sostiene, tiene origen en discusiones muy tempranas de la sociedad psicoanalítica de Viena (con Anna Freud, Melanie Klein, supongo que también Ferenczi y no digamos los primeros disidentes), y se desarrolla extensamente en muchos autores "post-freudianos" más o menos ortodoxos (Strachey, Fenichel, Sterba...  en una discusión en la que también se menciona a Lacan).

Es un punto de vista interesante, ya que permite centrarse en desarrollos razonablemente ortodoxos que nos mantiene (supongo) en el terreno psicoanalítico estricto, pero a la vez, abre todo un campo para pensar en la "alianza terapéutica", tema troncal común a todas las ramas teóricas de las psicoterapias así llamadas "integradoras", en torno a las cuales parecen desarrollarse algunas de las discusiones mas amplias en la actualidad.

domingo, 3 de abril de 2011

Posibilidades de la integración teórica en Psicoterapia.



Volviendo de un viaje de trabajo, larga y apasionante conversación con un colega que trabaja en el modelo conductual. Una de las cosas en las que coincidíamos bastante es el la idea de que nos conviene leer de todo aunque hay que trabajar según algún modelo coherente en el que cada cual pueda creer y confiar. Esta posición, epistemológicamente conduce a posiciones algo confusas y débiles, pero personalmente me parecen mas atractivos que adoptar un punto de vista mas unilateral.

Hawkins y Mloninow en su libro “El gran diseño” explican como en la Física hay teorías que pueden explicar y hacer predicciones verificables sobre fenómenos de lo material distintos, como el electromagnetismo, o la gravedad desde diversos puntos de vista. Sin embargo, encuentran dificultades para construir una teoría que relacione satisfactoriamente entre si los diversos campos de lo observable. Apuestan por una propuesta que denominan “Teoria M” que explican así:

“La Teoría M no es una teoría en el sentido habitual del termino, sino una familia de teorías distintas, cada una de las cuales proporciona una buena descripción  de las observaciones pero solo en un cierto dominio de situaciones físicas”.

Me gusta este planteamiento, porque implica que, dado lo complejo del universo observable, aceptar una aproximación desde distintas perspectivas pueda dar una idea de conjunto mas rica que pretender una descripción desde un solo punto de vista. Alguien escribió que “no puedes pretender que comprendes un fenómeno hasta que no lo puedes describir coherentemente de dos maneas distintas”. Es una idea interesante para aproximarla al campo de a psicoterapia.

Todo esto para presentar un interesante articulo de van Beveren y de Haan. "A Visual Metaphor Describing Neural Dynamics in Schizophrenia" donde los autores proponen una “metáfora” para comprender la esquizofrenia, tratando de relacionar distintos niveles teóricos. Por ejemplo, lo que sabemos de la relación entre los circuitos neuronales dopaminérgicos, algunas hipótesis sobre la congición, algunos modelos experimentales de relacionados con redes neuronales artificiales y lo que sucede a nivel clínico, Todos ellos niveles de un ámbito de observación completamente diferente.

El articulo de van Beveren y de Haan articula los diferentes niveles de observación de una manera ingeniosa y coherente con las observaciones que aparecen en los diversos niveles del aproximación a la vida psíquica: desde le punto de vista clínico (el punto de vista de lo que la persona dice en la consulta), desde el punto de vista neurobiológico (lo que los investigadores han encontrado estudiando el cerebro de las personas con esquizofrenia, como por ejemplo el papel de la Dopamina), y pasando por hipótesis y modelos de redes neuronales artificiales, o teorías sobre la cognición, que por el momento se mueven en un nivel muy especulativo. Es un artículo se mueve en una orientación parecida a la “Teoría M” de Hawkins.

En el campo de lo “psi”, una critica habitual a las aproximaciones “integradoras” que, en su traducción a la práctica clínica, podrían conducir a un tipo de práctica que permitiría justificar casi cualquier conducta técnica de entre las prescritas por los modelos en juego. Obviamente, ante una determinada situación clínica, no es lo mismo una interpretación psicodinámica que ejecutar una técnica de reforzamiento de conducta, aunque, ambas potencialmente puedan tener efectos terapéuticos para el paciente. Un psicoanalista elegirá preferentemente la primera como estrategia técnica, y un psicólogo conductista la segunda. Cada técnica se justifica en su propio ámbito teórico, pero es difícil encontrar el marco que pueda justificar ambas  a la vez.

Un clínico “integrador” tendría que justificarse si pretendiera que, guiándose de su experiencia o de su insitinto, unas veces unas una técnica y otras veces la otra. Como el otro día me sugería agudamente un colega, un clínico debería leer de todo, pero en su practica tiene que ser consistente con una determinada teoría.

Hay otras perspectivas. Un terapeuta skineriano probablemente podría analizar una sesión psicoanalítica y explicar sus efectos desde referencias puramente conductuales. Y el mismo ejercicio se podría hacer desde la otra perspectiva. Esto, seguramente, ya se ha hecho.